Pediatría
Monitorización Hemodinámica en Pediatría
La presión venosa central no es un buen indicador del nivel de volumen en pediatría.1
Las necesidades clínicas de la monitorización hemodinámica en pediatría necesitan abordarse teniendo en cuenta si:2
- El paciente está en un estado de flujo alto, medio o bajo
- El flujo ha cambiado debido a una terapia en particular
- El flujo es adecuado para las necesidaes metabólicas.
La monitorización con Doppler Transesofágico es capaz de proveer un cálculo preciso del gasto Cardíaco y de los cambios en el flujo, incluyendo aquellos que responden a una terapia, como inótropos y vasodilatadores.2,3
El ODM en niños muestra la misma precisión para medir el flujo que en adultos y es fácil de usar.4
Los cambios en respuesta a las intervenciones tienen un significado mayor que el valor en sí mismo.4
- Tibby et al. Intensive Care Med 2001,27:201-5.
- Tibby et al. Crit Care Med 2000,28:2045-50.
- Lechner et al. Pediatr Crit Care Med 2012,13:542-8.
- Murdoch et al. Acta Paediatr 1995,84:761-4.
Cuando monitorizar a un niño
La monitorización esofágica es mínimamente invasiva, segura y útil para monitorizar cambios hemodinámicos en entorno quirúgico, accidentes y emergencias, o cuidados críticos para evaluar la función cardiaca en niños.2,5,6
- Tibby et al. Crit Care Med 2000,28:2045-50.
- Schubert et al. J Clin Monit Comput 2008,22(4):299-307.
- Mohan et al. Pediatr Cardiol 2002,23(1):58-61.
La pantalla del Monitor CardioQ-ODM+
Este gráfico muestra lo que aparece en diferentes áreas de la pantalla ODM+ en el modo de monitorización de flujo.
La Sonda Doppler Esofágica
La sonda Doppler esofágica almacena los datos de calibración, tiempo y caracteristicas del paciente.
Las sondas son de silicona para un sólo uso por paciente,estériles y libres de latex. Se mantienen enrolladas dentro del evase mediante una funda de plástico transparente. Retire cuidadosamente la funda antes de colocar la sonda.
La hélice interior permite una colocación fácil y ayuda a la rotación de los cristales Doppler en el interior del esófago. La hélice actúa como un muelle de modo que al girar desde el extremo se consigue una rotación máxima.
Nomograma
Los parámetros en tiempo real de su paciente son Tiempo de Flujo y Velocidad Pico, que unidos resultan en Distancia Latido (DL), también conocido como la Integral de Velocidad-Tiempo (IVT).
Ésta se convierte en Volumen Sistólico del ventrículo izquierdo (VS) mediante un nomograma basado principalmente en la estatura y validado en niños.2
Si las características del paciente se salen de los límites indicados en el nomograma, indicándolo mediante números rojos en la pantalla de selección, la conversión no se podrá realizar y los cálculos volumétricos (como el GC o el VS) no se mostrarán.
- Tibby et al. Crit Care Med 2000,28:2045-50.
Cómo colocar la sonda
La sonda pediátrica debe ser insertada oralmente.
Consejo: La sonda debe estar conectada al monitor antes o después de la inserción. De todos modos, si es posible asegurese de que la sonda se coloque 10 minutos antes de usarla para permitir la formación de una adherencia mucosa. Esta adherencia es importante ya que el ultrasonido se propaga con dificultad a través del aire.
Inserción de la Sonda
Usted puede guiarse para colocar la sonda por los seis marcadores situados a distancias predefinidas de la punta de la sonda (15,20,25,30,35 y 40 cms). Estas marcas se deben alinear con los incisivos a la distancia establecida por la estatura del paciente.
Nota: En cada caja de sondas pediátricas se incluye una cinta métrica.
Optimización de la señal Doppler 1
El Rango aumentará o disminuirá el tamaño de la onda, de modo que la parte superior se pueda ver en la pantalla.
Una vez que se ha encontrado la mejor forma de onda, la señal se puede amplificar girando el botón de control manual o presionando el botón ganancia automática. La sonda debe mantenerse durante los 45 segundos en que la ganancia automática está ajustando la señal. El ajuste manual acelera la intensidad de la señal ideal: los bordes blancos y naranja y un centro oscuro. Sin embargo, la ganancia demasiado alta o baja afecta a la imagen.
Optimización de la señal Doppler 2
Consejo: Si tiene problemas para visualizar la forma de onda óptima, la Pantalla de Velocidad Pico (PVP) puede serle de ayuda.
El botón de Filtro eliminará señales de baja frecuencia, como el ruido de la válvula o del latido de la pared. No debe ser necesario para cualquier otra cosa.
La pantalla de Velocidad Pico dibuja una línea azul que permanece como una guía para encontrar el punto donde el flujo alcanza la velocidad más alta se encuentra en el modo de enfoque.
Obtener datos
Una vez que se muestra la señal correcta en el monitor, pulse el botón “Ejecutar” para iniciar el análisis de los datos.
Compruebe el número de ciclos que se muestra en la esquina superior derecha. El valor predeterminado es 5, donde 5 formas de onda se promedian y se muestran los resultados. Sin embargo, este dato se puede aumentar hasta entre 10 y 20 ciclos cuando hay fluctuaciones constantes en la altura de la forma de onda. Por ejemplo: fibrilación auricular, o bien se puede disminuir leyendo cada ciclo (latido a latido). El tiempo de ciclo se cambia pulsando el botón de “Introducir datos y grabación“, seguido de “Ciclos para el cálculo“. El botón de control puede girarse para seleccionar el tiempo de ciclo apropiado.
Entender la Señal
Forma de onda óptima
El borde de la onda debe ser naranja y blanco, más blanco hacia el extremo y el centro oscuro. Esta señal siempre se acompañará del sonido más alto y nítido de “latigazo”, determinante para saber que estamos escuchando la aorta, además la imagen será la más brillante y la onda más alta para ese paciente dentro de los marcadores.
Forma de onda inadecuada 1
Esta onda muestra la dispersión de la señal que indica que la colocación de la sonda es incorrecta: se requiere un centro oscuro para indicar que la sonda está mirando hacia el centro de la aorta. No utilice datos hasta que haya reenfocado.
Forma de onda inadecuada 2
Las líneas verticales representan el ruido de la válvula. Reoriente la sonda y reduzca la ganancia para dar una imagen más clara. Si no se encuentra una mejor señal, utilice el filtro. No utilice datos hasta que haya reenfocado.
Forma de onda inadecuada 3
Mala señal: la línea verde no es capaz de seguir un esquema de onda y flechas se colocan incorrectamente. No utilice datos hasta haber reenfocado.
Tronco Celíaco
La señal del tronco celíaco es una forma de onda más grande, caracterizada por el flujo que se reduce gradualmente durante la diástole. Su sonido será menos fuerte que el de la descendente T5 / 6 aórtica y los parámetros puede ser inverosímiles. La Sonda se encuentra demasiado baja, retire ligeramente y reoriente. No utilice datos – repita hasta que se encuentre la señal óptima.
Onda de la arteria pulmonar
Si la sonda está demasiado alta, la arteria pulmonar puede ser detectada por debajo de la línea de lectura. Una onda de flujo por encima de la línea a esta profundidad puede indicar el flujo de otros vasos – profundice la sonda lo más cerca posible del marcador de profundidad apropiado. No utilice datos hasta haber reenfocado.
Onda venosa
Señal Venosa (ácigos): un sonido más lento, un bisbiseo’ con una fuerte señal por debajo de la línea ya que el flujo retorna hacia la sonda. Reoriente y/o retire ligeramente. Repita hasta que la señal óptima se encuentre. No utilice datos hasta haber reenfocado.
Onda intracardiaca
Intracardiaca: un sonido de ‘caballo al galope’ con señal por encima y por debajo de la línea debido a las diferentes direcciones de flujo a través del corazón – gire la sonda 180 grados y reoriente. Si es necesario cambie la profundidad y reoriente hasta que se encuentre la señal óptima. No utilice datos hasta haber reenfocado.
Puede encontrar de 3 a 4 formas de onda diferentes, todas muestran el flujo de sangre hacia y desde el corazón.
Como la forma de onda Doppler refleja la velocidad y dirección de los glóbulos rojos de la sangre, se muestran diferentes formas de onda para diferentes estructuras. Las variaciones en estas señales se producirán de forma natural entre los pacientes. No utilice los datos hasta cerciorarse de la correcta orientación de la sonda.
Monitorización de la función cardíaca
El Modo Ejecutar aparece al pulsar el botón “Ejecutar”, o automáticamente después de usar ganancia automática. Mide la función cardíaca y se indica por la presencia de una línea verde, que bordea la onda.
Tres flechas blancas deben aparecer en el pico y las esquina inferiores de la forma de onda que define la velocidad máxima y el tiempo de flujo.
Si se colocan las flechas incorrectamente esto afectará a los datos que se muestran.
Una vez que la línea verde describe correctamente la forma de onda y las flechas se colocan correctamente, se pueden analizar los parámetros y la forma de la onda en el monitor.
Flujo sanguíneo según se ve en el Monitor
Una vez encontrada la forma de onda correcta, la velocidad del flujo sanguíneo en la aorta torácica descendente se muestra por encima de la línea de lectura. Las señales por debajo de dicha línea corresponden al flujo moviéndose en sentido contrario a la sonda.
Distancia Latido (DL) = la distancia que una columna de sangre recorre por la aorta torácica descendente (cm/s).
El ODM+ muestra DL como el área bajo la curva de forma triangular. Esto se conoce como la integral de velocidad-tiempo.
Parámetros Básicos de Flujo
La onda aórtica muestra dos principales indicadores de la función cardiaca. La capacidad de determinar la poscarga y la contractilidad a través de ellos es exclusiva del Doppler:
La Velocidad Pico (VP) = la mayor velocidad alcanzada por los glóbulos rojos de la sangre expulsados durante el ciclo cardíaco. Los valores de VP normales se relacionan con la edad. Se ve afectada por la carga ventricular y la resistencia/poscarga contra la que el corazón está bombeando.
Una forma de onda más vertical suele indicar una mejor función ventricular izquierda (FVI), mientras que una forma de onda más plana suele indicar una función ventricular reducida.
Tiempo de Flujo = Es la duración del flujo arterial sistólico corregido para la frecuencia cardíaca (TFc). Rango normal: 330-360 ms en individuos sanos en reposo.
El TFc/TF está inversamente relacionado con la poscarga:
- Si aumenta la poscarga/resistencia, el TFc/TF es probable que disminuya = la causa más común de hipovolemia disminución de la precarga, un volumen de sangre circulante bajo provoca vasoconstricción y la posterior reducción TFc/TF con una pronta respuesta esplácnica. Después considere el VI y después problemas del ventrículo derecho (VD).
- Aumento del TFc/TF = estado bajo de resistencia, por ejemplo: sepsis, vasodilatación debido a la anestesia u otros fármacos.
Parámetros de la Función Cardíaca por Defecto
Hay otros parámetros disponibles durante la configuración del monitor, tales como sumnistro de oxígeno (DO2), Resistencias Vasculares Sistémicas/Índice (RVS/IRVS), Variación del Volumen Sistólico (VVS), Potencia Cardíaca/Índice (PC/IPC), Variación de la Presión de Pulso (VPP).
Interpretación de las formas de onda
La forma de la onda cambiará durante la cirugía o con la progresión de la enfermedad.
Reglas de Oro
- Precarga-cambio predominante = TFc
El Tiempo de flujo corregido (TFc) decrece cuando el llenado del ventrículo decrece dando como resultado una curva más estrecha. Por el contrario el TFc se incrementa al aumentar el llenado del ventrículo. El ángulo del vértice de la onda, Velocidad Pico (VP), no cambia demasiado a no ser que la hipovolemia sea severa. - Poscarga-cambios predominantes = VP+TFc
Según la poscarga se incrementa la VP disminuye y el TFc se acorta. Esto es especialmente notorio en pacientes con un ventrículo izquierdo débil que no puede bombear contra una resistencia, lo que resulta en una caída del Volumen Sistólico. Por el contrario, la VP aumenta y el TFc se alarga cuando la poscarga se reduce porque hay menos resistencia para el corazón. - Inotropía-Cambio predominante = VP
La VP disminuye con depresión miocardial y aumenta con inotropía.
Instantáneas de Formas de Onda
El botón “Congelar” ofrecerá una imagen fija de la forma de onda y los parámetros asociados.
Gire el botón de control principal para seleccionar la forma de la onda que se colocará en el marco rojo para capturarla como una instantánea. Se pueden guardar hasta ocho instantáneas por cada paciente. Las instantáneas se pueden utilizar como un punto de referencia para realizar comparaciones.
Los cambios fisiológicos y las intervenciones pueden alterar la forma de onda y los parámetros relativos a la instantánea de referencia.
La Línea Arterial – Un Extra Opcional
Una vez que la señal del Doppler transesofágico se ha establecido, la línea arterial se puede utilizar para el Análisis de la Curva de Presión de Pulso (ACPP) para la monitorización del gasto cardíaco continuo. Se calibra fácilmente y se recalibra por la señal Doppler. (Esta opción se encuentra disponible cuando la señal arterial se alimenta en el enchufe ADC en la parte trasera del monitor.)
