Uso del Simulador
Las Complicaciones determinan la esperanza de vida
Las complicaciones derivadas de la cirugía pueden aparecer solo en los días siguientes a la misma.1
Sin embargo, estas complicaciones pueden reducir la esperanza de vida media en un 69% independiente del riesgo preoperatorio del paciente.2
1 Singer et al. Crit Care Med 1989;17:447-52.
2 Khuri et al Ann Surg 2005;242:326-41.
Cómo mejorar los resultados de los pacientes
El manejo de fluidos guiado mediante Doppler conlleva reducciones clínicamente significativas de complicaciones mayores. (O: p=0.00002, Evaluación de Tecnologías AHRQ 2007; p<0.00001, Hamilton 2011)1,2
Estos beneficios han sido comprobados en ensayos clínicos, mostrando reducciones significativas en las complicaciones mayores, náuseas y vómitos, reducción en la duración de la estancia hospitalaria y por tanto reduciendo los costes generales del tratamiento asociados con el uso del ODM+.3-8
La monitorización con Doppler transesofágico utiliza ultrasonidos para dar una medición directa de la velocidad del flujo sanguíneo en la aorta torácica descendente.
El análisis de esta señal ofrece un reconocimiento temprano de los problemas sistémicos y cardíacos. El exceso de líquido puede ser tan perjudicial como el defecto del mismo. La gestión de fluidos intraoperatoria se consigue mediante la optimización del volumen circulante basado en las necesidades individuales de cada paciente.
- AHRQ Technology Assessment. Agency for Healthcare Research and Quality 2007.
- Hamilton et al. Anesth Analg 2011;112:1392-402.
- Gan et al. Anesthesiology 2002;97:820-6.
- Mythen and Webb. Arch Surg 1995;130:423-9.
- Noblett et al. Br J Surg 2006;93:1069-76.
- Pillai et al. J Urol 2011;186:2201-6.
- Scheeren et al. J Clin Monit Comput 2013;27:225-33.
- Wakeling et al. Br J Anaesth 2005;95:634-42.
Protocolos
Los protocolos de optimización hemodinámica mediante ODM+ se puede utilizar tanto en cirugía programada, como en emergencias o cuidados críticos para evaluar la función cardíaca. Su alta precisión le permite llevar a cabo estrategias de fluidoterapia de manera segura incluso para pacientes que tienen un alto riesgo de pérdida de sangre o aquellos sometidos a protocolos de fluidos “restrictivos”, así como para guiar el uso de fármacos vasoactivos e inotrópicos para apoyar la función ventricular.
La pantalla del Monitor CardioQ-ODM+
Este gráfico muestra lo que aparece en diferentes áreas de la pantalla ODM+ en el modo de monitorización de flujo.
La sonda del Doppler Transesofágico
La sonda Doppler transesofágica almacena la fecha, la hora, las características del paciente y los datos de calibración.
Las sondas son, de silicona, de un solo uso, estériles y libres de látex. Están empaquetadas individualmente y protegidas por un envase de plástico transparente. Retire cuidadosamente el envase de plástico antes de la inserción de la sonda.
El núcleo de muelles ayuda a la colocación de la sonda y añade fuerza para girar la punta que contiene los cristales Doppler dentro del esófago. La forma en espiral del interior de la sonda garantiza que al girar la sonda en el extremo proximal el movimiento de rotación sea máximo.
Nomograma
Los parámetros de flujo en tiempo real de su paciente son: Tiempo de flujo y Velocidad Pico, que en conjunto resultan en Distancia Latido (DL).
Estos se convierten en Volumen Sistólico (VS) del ventrículo izquierdo mediante un nomograma, basado principalmente en la edad del paciente.
El ODM+ incorpora un nomograma adulto, derivado de la edad, peso y altura del paciente, para convertir la velocidad del flujo sanguíneo de la aorta descendente a un total de volumen sistólico ventricular izquierdo (VS).1
Si las características del paciente están fuera de los límites del nomograma, se indicará mediante números rojos en la pantalla de selección, y los cálculos volumétricos no podrán realizarse (por ejemplo GC, VS). A pesar de ello, y puesto que la Distancia Latido (DL) se correlaciona bien con Volumen Sistólico (VS), se puede utilizar este parámetro como un sustituto para la gestión de líquidos y fármacos vasoactivos.2
1 Singer et al. Curr Opin Crit Care 2009;15:244-8.
2 Singer et al. Crit Care Med 1989;17:447-52.
Colocación de la Sonda
La sonda se puede insertar vía oral o nasal dependiendo de la preferencia del usuario, o de factores relacionados con los pacientes.
Consejo: La sonda puede estar conectada al monitor antes o después de la inserción. Sin embargo, si es posible, asegúrese de que la sonda está insertada 10 minutos antes de su uso para que se desarrolle un tapón mucoso. Este tapón es importante puesto que el ultrasonido viaja de forma deficiente a través del aire.
La inserción nasal por lo general es preferible en pacientes que están despiertos. Al igual que con una sonda nasogástrica, los pacientes pueden comer, beber y deambular con ella colocada y sujeta mediante un clip adhesivo, tal y como se muestra.
Optimización de la señal Doppler 1
El Rango aumentará o disminuirá el tamaño de la onda, de modo que la parte superior se pueda ver en la pantalla.
Una vez que se ha encontrado la mejor forma de onda, la señal se puede amplificar girando el botón de control manual o presionando el botón ganancia automática. La sonda debe mantenerse durante los 45 segundos en que la ganancia automática está ajustando la señal. El ajuste manual acelera la intensidad de la señal ideal: los bordes blancos y naranja y un centro oscuro. Sin embargo, la ganancia demasiado alta o baja afecta a la imagen.
Optimización de la señal Doppler 2
Consejo: Si tiene problemas para visualizar la forma de onda óptima, la Pantalla de Velocidad Pico (PVP) puede serle de ayuda.
El botón de Filtro eliminará señales de baja frecuencia, como el ruido de la válvula o del latido de la pared. No debe ser necesario para cualquier otra cosa.
La pantalla de Velocidad Pico dibuja una línea azul que permanece como una guía para encontrar el punto donde el flujo alcanza la velocidad más alta se encuentra en el modo de enfoque.
Iniciar datos
Una vez que se muestra la señal correcta en el monitor, pulse el botón “Ejecutar” para iniciar el análisis de los datos.
Compruebe el número de ciclos que se muestra en la esquina superior derecha. El valor predeterminado es 5, donde 5 formas de onda se promedian y se muestran los resultados. Sin embargo, este dato se puede aumentar hasta entre 10 y 20 ciclos cuando hay fluctuaciones constantes en la altura de la forma de onda. Por ejemplo: fibrilación auricular, o bien se puede disminuir leyendo cada ciclo (latido a latido). El tiempo de ciclo se cambia pulsando el botón de “Introducir datos y grabación“, seguido de “Ciclos para el cálculo“. El botón de control puede girarse para seleccionar el tiempo de ciclo apropiado.
Comprendiendo la señal
Forma de onda óptima
El borde de la onda debe ser naranja y blanco, más blanco hacia el extremo y el centro oscuro. Esta señal siempre se acompañará del sonido más alto y nítido de “latigazo”, determinante para saber que estamos escuchando la aorta, además la imagen será la más brillante y la onda más alta para ese paciente dentro de los marcadores.
Forma de onda inadecuada 1
Esta onda muestra la dispersión de la señal que indica que la colocación de la sonda es incorrecta: se requiere un centro oscuro para indicar que la sonda está mirando hacia el centro de la aorta. No utilice datos hasta que haya reenfocado.
Forma de onda inadecuada 2
Las líneas verticales representan el ruido de la válvula. Reoriente la sonda y reduzca la ganancia para dar una imagen más clara. Si no se encuentra una mejor señal, utilice el filtro. No utilice datos hasta que haya reenfocado.
Forma de onda inadecuada 3
Mala señal: la línea verde no es capaz de seguir un esquema de onda y flechas se colocan incorrectamente. No utilice datos hasta haber reenfocado.
Tronco Celíaco
La señal del tronco celíaco es una forma de onda más grande, caracterizada por el flujo que se reduce gradualmente durante la diástole. Su sonido será menos fuerte que el de la descendente T5 / 6 aórtica y los parámetros puede ser inverosímiles. La Sonda se encuentra demasiado baja, retire ligeramente y reoriente. No utilice datos – repita hasta que se encuentre la señal óptima.
Onda de la arteria pulmonar
Si la sonda está demasiado alta, la arteria pulmonar puede ser detectada por debajo de la línea de lectura. Una onda de flujo por encima de la línea a esta profundidad puede indicar el flujo de otros vasos – profundice la sonda lo más cerca posible del marcador de profundidad apropiado. No utilice datos hasta haber reenfocado.
Onda venosa
Señal Venosa (ácigos): un sonido más lento, un bisbiseo’ con una fuerte señal por debajo de la línea ya que el flujo retorna hacia la sonda. Reoriente y/o retire ligeramente. Repita hasta que la señal óptima se encuentre. No utilice datos hasta haber reenfocado.
Onda intracardiaca
Intracardiaca: un sonido de ‘caballo al galope’ con señal por encima y por debajo de la línea debido a las diferentes direcciones de flujo a través del corazón – gire la sonda 180 grados y reoriente. Si es necesario cambie la profundidad y reoriente hasta que se encuentre la señal óptima. No utilice datos hasta haber reenfocado.
Puede encontrar de 3 a 4 formas de onda diferentes, todas muestran el flujo de sangre hacia y desde el corazón.
Como la forma de onda Doppler refleja la velocidad y dirección de los glóbulos rojos de la sangre, se muestran diferentes formas de onda para diferentes estructuras. Las variaciones en estas señales se producirán de forma natural entre los pacientes. No utilice los datos hasta cerciorarse de la correcta orientación de la sonda.
Monitorización de la función cardíaca
El Modo Ejecutar aparece al pulsar el botón “Ejecutar”, o automáticamente después de usar ganancia automática. Mide la función cardíaca y se indica por la presencia de una línea verde, que bordea la onda.
Tres flechas blancas deben aparecer en el pico y las esquina inferiores de la forma de onda que define la velocidad máxima y el tiempo de flujo.
Si se colocan las flechas incorrectamente esto afectará a los datos que se muestran.
Una vez que la línea verde describe correctamente la forma de onda y las flechas se colocan correctamente, se pueden analizar los parámetros y la forma de la onda en el monitor.
Flujo sanguíneo según se ve en el Monitor
Una vez encontrada la forma de onda correcta, la velocidad del flujo sanguíneo en la aorta torácica descendente se muestra por encima de la línea de lectura. Las señales por debajo de dicha línea corresponden al flujo moviéndose en sentido contrario a la sonda.
Distancia Latido (DL) = la distancia que una columna de sangre recorre por la aorta torácica descendente (cm/s).
El ODM+ muestra DL como el área bajo la curva de forma triangular. Esto se conoce como la integral de velocidad-tiempo.
Parámetros de Flujo básicos
La onda aórtica muestra dos principales indicadores de la función cardiaca. La capacidad de determinar la poscarga y la contractilidad a través de ellos es exclusiva del Doppler:
La Velocidad Pico (VP) = la mayor velocidad alcanzada por los glóbulos rojos de la sangre expulsados durante el ciclo cardíaco. Los valores de VP normales se relacionan con la edad. Se ve afectada por la carga ventricular y la resistencia/poscarga contra la que el corazón está bombeando.
Una forma de onda más vertical suele indicar una mejor función ventricular izquierda (FVI), mientras que una forma de onda más plana suele indicar una función ventricular reducida.
Tiempo de Flujo = Es la duración del flujo arterial sistólico corregido para la frecuencia cardíaca (TFc). Rango normal: 330-360 ms en individuos sanos en reposo.
El TFc/TF está inversamente relacionado con la poscarga:
- Si aumenta la poscarga/resistencia, el TFc/TF es probable que disminuya = la causa más común de hipovolemia disminución de la precarga, un volumen de sangre circulante bajo provoca vasoconstricción y la posterior reducción TFc/TF con una pronta respuesta esplácnica. Después considere el VI y después problemas del ventrículo derecho (VD).
- Aumento del TFc/TF = estado bajo de resistencia, por ejemplo: sepsis, vasodilatación debido a la anestesia u otros fármacos.
Parámetros de la Función Cardíaca por defecto
Fluid Challenge
Como con cualquier fármaco administrado a un paciente, el líquido también tiene una ventana terapéutica. Si bien los parámetros de gasto cardíaco son indicadores sólidos de la capacidad de respuesta a volumen, al suministrar fluido el cuadro hemodinámico o clínico general debe ser considerado.
Mayor o igual al 10% de aumento en el VS indica respuesta a fluidos.
Se puede utilizar un bolo de fluido para determinar el volumen (total) de sangre circulante. Administrar 200 ó 250 ml rápidamente, es decir, en menos de 5 minutos y luego medir el cambio en el Volumen Sistólico (VS) 5-10 minutos después.
La regla del 10% es exclusiva del Doppler. La alta precisión del ODM+ significa que puede estar seguro al 99% de que estos cambios en el volumen son reales1:
- Si el cambio en el VS es 10% o más, entonces el paciente puede no estar optimizado hemodinámicamente (por lo que se puede administrar un bolo adicional.)
- Una respuesta de menos de 10% puede indicar que el ventrículo izquierdo puede que no sea sensible, esto puede ser debido a:
1 Singer et al. Crit Care Med 1989;17:447-52.
Interpretación de las formas de onda
La forma de la onda cambiará durante la cirugía o con la progresión de la enfermedad.
Reglas de Oro
- Precarga-cambio predominante = TFc
El Tiempo de flujo corregido (TFc) decrece cuando el llenado del ventrículo decrece dando como resultado una curva más estrecha. Por el contrario el TFc se incrementa al aumentar el llenado del ventrículo. El ángulo del vértice de la onda, Velocidad Pico (VP), no cambia demasiado a no ser que la hipovolemia sea severa. - Poscarga-cambios predominantes = VP+TFc
Según la poscarga se incrementa la VP disminuye y el TFc se acorta. Esto es especialmente notorio en pacientes con un ventrículo izquierdo débil que no puede bombear contra una resistencia, lo que resulta en una caída del Volumen Sistólico. Por el contrario, la VP aumenta y el TFc se alarga cuando la poscarga se reduce porque hay menos resistencia para el corazón. - Inotropía-Cambio predominante = VP
La VP disminuye con depresión miocardial y aumenta con inotropía.
Instantáneas de Formas de Onda
El botón “Congelar” ofrecerá una imagen fija de la forma de onda y los parámetros asociados.
Gire el botón de control principal para seleccionar la forma de la onda que se colocará en el marco rojo para capturarla como una instantánea. Se pueden guardar hasta ocho instantáneas por cada paciente. Las instantáneas se pueden utilizar como un punto de referencia para realizar comparaciones.
Los cambios fisiológicos y las intervenciones pueden alterar la forma de onda y los parámetros relativos a la instantánea de referencia.
Línea Arterial
Una vez que la señal del Doppler transesofágico se ha establecido, la línea arterial se puede utilizar para el Análisis de la Curva de Presión de Pulso (ACPP) para la monitorización del gasto cardíaco continuo. Se calibra fácilmente y se recalibra por la señal Doppler. (Esta opción se encuentra disponible cuando la señal arterial se alimenta en el enchufe ADC en la parte trasera del monitor.)
